Formulaire Karbikes Dans le cadre de l'Extrême Défi, une nouvelle forme de mobilité est en test sur la ville de Loos-en-Gohelle. Pour devenir testeur du Karbikes, veuillez candidater en remplissant le formulaire suivant. Vos données personnelles Votre nom : Votre prénom : Votre adresse mail : Votre numéro de téléphone : Votre genre : FemmeHommeNon-binaireAutre Votre tranche d’âge : 18-24 ans25-34 ans35-49 ans50-59 ans60-69 ans70 ans ou plus Vous êtes : Agriculteur exploitantArtisan, commerçant, chef d'entrepriseCadre et professions intellectuelles supérieuresDemandeur d'emploiEmployéÉtudiantEn situation d'invaliditéFemme/Homme au foyerOuvrierProfession intermédiaireRetraitéAutre Mode de transport utilisé et fréquence Quotidiennement (entre 4 et 7 fois par semaine) : VoitureMotoVéloVélo à assistance électriqueTrottinetteMarcheAutocar/BusTrain Express Regional (TER)En véhicule intermédiaireautre (précisez) Fréquemment (entre 1 et 3 fois par semaine) : VoitureMotoVéloVélo à assistance électriqueTrottinetteMarcheAutocar/BusTrain Express Regional (TER)En véhicule intermédiaireautre (précisez) Rarement (entre 1 et 3 fois par mois) : VoitureMotoVéloVélo à assistance électriqueTrottinetteMarcheAutocar/BusTrain Express Regional (TER)En véhicule intermédiaireautre (précisez) Jamais : VoitureMotoVéloVélo à assistance électriqueTrottinetteMarcheAutocar/BusTrain Express Regional (TER)En véhicule intermédiaireautre (précisez) Combien de kilomètres parcourez-vous dans vos déplacements quotidiens ? Entre 0 et 5 kmEntre 5 et 10 kmEntre 10 et 20 kmEntre 20 et 30 kmEntre 30 et 40 kmAu delà de 40 km A propos de vos lieux Votre adresse : Adresse de votre lieu de travail (si applicable) : Adresse de votre lieu d’études (si applicable) : Si vous avez un emploi : comment effectuez-vous vos déplacements entre votre domicile et votre travail ? VoitureMotoVéloVélo à assistance électriqueTrottinette électriqueMarcheAutocar/BusTERAutre Si vous étudiez : comment effectuez-vous vos déplacements entre votre domicile et votre lieu d’études ? VoitureMotoVéloVélo à assistance électriqueTrottinette électriqueMarcheAutocar/BusTERAutre Comment effectuez-vous vos déplacements entre votre domicile et votre lieu de loisirs ? VoitureMotoVéloVélo à assistance électriqueTrottinette électriqueMarcheAutocar/BusTERAutre A propos de votre lieu de services principal : Quel est votre type de lieu de service principal ? (achat, administration, établissement de santé..) Quelle est l’adresse de votre lieu de service principal ? Comment effectuez-vous vos déplacements entre votre domicile et votre lieu de services principal ? VoitureMotoVéloVélo à assistance électriqueTrottinette électriqueMarcheAutocar/BusTERAutre A propos de vos autres déplacements réguliers : Quels sont-ils ? Pouvez-vous donner un lieu ? (Idéalement une ville et une rue) Chainez-vous vos déplacements ? Un chainage de déplacement correspond à un enchainement de déplacements pour de motifs variés, dans une optique de mutualiser son déplacement pour plusieurs usages (exemple : domicile – école – travail ; travail – courses – domicile). OuiNon Si vous effectuez des chainages, quels types de chainages de déplacements avez-vous l’habitude d’effectuer ? DomicileTravailLoisirsServicesÉcole primaireÉcole du secondaire ou supérieurAutre Avec quelle fréquence chainez-vous vos déplacements ? SystématiquementSouventRarementPas du tout En cochant cette case, vous acceptez que les données saisies dans ce formulaire soient utilisées uniquement pour les besoins de cette expérimentation. Elles seront anonymisées lors des restitutions. Conformément à la RGPD, vous avez le droit de consulter, modifier et supprimer vos données sur simple demande à mathilde.fossier@loos-en-gohelle.fr. Veuillez prouver que vous êtes humain en sélectionnant l’arbre. Δ